[서식 1]

제10회 순천 낙안읍성 전국 국악대전 참가신청서

접수번호[              ]

성 명	(한글)	생 년 월 일				사 진 부 착 (3cm x 4cm) 최근 3개월 이내 사진
	(한자)	성 별
주 소
소 속 (학교, 학년등)
연 락 처	휴 대 폰			일반전화		( )
참 가 부 문	□명인부 □ 신인부 학생부 ( □초, □중, □고 ) □단체부
작품명(곡명)	예선				본선
※ 직접스승 및 8촌 이내 친인척 국악인 명단 (필수 기재)
계 좌 번 호	은행명: 계좌번호: 예금주:
참가자는 직접 스승이나 8촌 이내 친인척이 심사위원으로 참가할 때에는 해당 심사위원의 심사회피를 경연 전에 신청해야 한다. 만약 심사회피를 신청하지 않고 수상을 한 후, 회피신청 사유가 있었음이 발견될 시 순천시는 수상취소를 결정할 수 있고, 수상자는 해당상장, 상패, 상금을 반환하여야 한다. 참가자는 이 조항을 수락하고 참가하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명)
【개인정보 및 고유 식별정보 수집･활용 동의서】 순천시는 위 참가자를 대상으로 다음과 같이 「개인정보」 및 「고유식별정보」를 수집･활용하고자 합니다. 1. 수집이용목적 : 경연대회 관련업무(참가등록 및 수상자 결정 등) 2. 수집하려는 개인정보 및 고유 식별정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소 등 3. 보유 및 이용기간 : 참가 신청일로부터 영구 보관합니다. 4. 개인정보 및 고유 식별정보 수집 동의에 거부하실 수 있으나, 동의 거부 시에는 참가접수가 완료 되지 않습니다. □ 본인은 위 개인정보 및 고유 식별정보 수집･활용에 관한 내용을 숙지하였으며, 순천시에서 개인정보 및 고유 식별정보 수집･활용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □) ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다.
위와 같이 제10회 낙안읍성 전국 국악대전(판소리) 참가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 순 천 시 장 귀하

※ 참가신청서는 사진을 반드시 첨부하여야 하며 빈칸 없이 모두 작성할 것.

2024년 순천 낙안읍성 전국 국악대전을 위한

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

(사)낙안읍성판소리보존회는 2024년 순천 낙안읍성 전국 국악대전 관련 행정업무를 위해 아래와 같이 개인정보를 수집․이용하고 수집하고자 합니다. 이 경우에는 「개인정보 보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제18조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주소, 생년월일, 연락처, 계좌은행, 계좌번호	계약 체결 및 급여 지급, 각종 제증명 발급 등	2029. 4. 26까지

* 개인정보 보유 및 이용기간 경과, 처리목적 달성 시 제출서류는 파쇄하며, 전자파일은 복구 불가능 전자적 방법으로 파기합니다.

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 서비스를 받지못하는 등 불이익을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	계약 체결 및 급여 지급, 각종 제증명 발급 등	2029. 4. 26까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 서비스를 받지못하는 등 불이익을 받으실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자	항 목	수집목적	보유기간
낙안읍성지원사업소	개인정보 및 고유식별정보	지방보조금사업 정산결과보고 및 실적결과보고	2029. 4. 26까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의하지 않을 경우 서비스를 받지 못하는 불이익을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 제3자 제공을 처리하는데 동의하십니까?(예,  아니오)

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2024년    4월     일

본인    성명               (서명 또는 인)

사)낙안읍성판소리보존회 귀중

[서식 2] 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의

[서식 3] 【 개인정보 수집 – 단체부 경연 참가자 명단 】

연 번	참여자 인적사항				연락처 (핸드폰 등)	날인(서명)
	성명	생년월일	성별	주소

2024.    .    .

성명 :                     (서명 또는 인)

순천시장 귀하